რატომ არ იცავს სახელმწიფო მოსახლეობას არაკეთილსინდისიერი სადაზღვევო კომპანიებისა და ექიმებისგან
ჯანდაცვის რეფორმის ეგიდით ჯერ კიდევ გასულ წელს შემოვიდა იაფი დაზღვევის 5-ლარიანი პროგრამა, რომლის მიზანიც, სახელისუფლო განმარტებით, მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაცვა იყო იმ ფონზე, რომ სახელმწიფო პროგრამების დიდი ნაწილი გაუქმდა (რაც ოპონენტთა კრიტიკის მწვავე საგანიც გახდა). მაგრამ, რაკი კრიტიკამ საქმეს ვერ უშველა: ჯანდაცვის ძველი სახელმწიფო პროგრამები არ აღმდგარა და სახელმწიფომ მოსახლეობაში დაზღვევის კულტურის ამაღლებით არჩია წასვლა, ჯანდაცვის სამინისტროს ჯანმრთელობის დაცვის დეპარტამენტის უფროსთან, სოფო ლებანიძესთან, ერთად გავარკვევთ, რამდენად დაცული თუ დაუცველია პოსტრევოლუციური საქართველოს მოქალაქეების ჯანმრთელობა და რატომ აირჩია სახელმწიფომ თავისი არცთუ მდიდარი მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაცვაზე ხელის დაბანის პრინციპი.
– ცნობილია, რომ სახელმწიფო აზღვევს სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისა და პედაგოგების ჯანმრთელობას. თითქმის სავალდებულო კერძო დაზღვევით სარგებლობენ საბიუჯეტო სექტორში დასაქმებულებიც, მაგრამ, რადგან ჩვენი მოსახლეობის დიდი ნაწილი ღარიბია, როგორ ზრუნავს სახელმწიფო მათ ჯანმრთელობაზე?
– უპირველესად, მოგახსენებთ, როგორ მუშაობს არსებული სისტემა: არსებობს მიზნობრივი ჯანდაცვითი პროგრამები, რომლებიც ფარავს მოსახლეობის სამედიცინო მომსახურების საჭიროებებს. მიზნობრივი ჯანდაცვითი პროგრამები შეგვიძლია, გავყოთ ორ ნაწილად: პირველი, როდესაც პროგრამა მოქმედებს სადაზღვევო სისტემის მეშვეობით და მეორე, როდესაც მოქალაქეებს მომსახურება მიეწოდებათ სახელმწიფო მიზნობრივი პროგრამის ფარგლებში. რაც შეეხება სადაზღვევო პროგრამებს: ქვეყნის მასშტაბით, დაახლოებით, მილიონი ადამიანია დაზღვეული სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამით და დაზღვევის ეს პაკეტი პრაქტიკულად საჭიროების 100 პროცენტს ფარავს. ამ კატეგორიას მიეკუთვნებიან: სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობა; კომპაქტურად დასახლებული იძულებით გადაადგილებული პირები, სახალხო არტისტები და მზრუნველობამოკლებული ბავშვები.
– ხანდაზმულთა თავშესაფრები?
– ისინი 60 წელს გადაცილებულნი არიან და მათზე მიზნობრივი ჯანდაცვითი პროგრამები ვრცელდება.
– არაკომპაქტურად ჩასახლებული დევნილების ჯანმრთელობას არ აზღვევს სახელმწიფო?
– სახელმწიფო აზღვევს კომპაქტურ დასახლებებში მცხოვრებ დევნილებს. ლტოლვილთა და განსახლების სამინისტრო გვაწვდის პერსონიფიცირებულ სიებს და სოციალური მომსახურების სააგენტოში რეგისტრაციის პროცედურების გარეშე ხორციელდება მათი სადაზღვევო პროგრამებში ჩართვა. სხვა შემთხვევაში, დევნილი ოჯახი მიმართავს სოციალური მომსახურების სააგენტოს და სოცაგენტის მეშვეობით ხორციელდება მათი სოციალურ-ეკონომიკური სტატუსის დადგენა, ამის შემდგომ კი – სადაზღვევო პროგრამაში ინტეგრიდება.
– ესე იგი, სიღარიბით კონკურენცია უნდა გაუწიონ სხვა ღარიბებს. რა სამედიცინო მომსახურებებს მოიცავს სახელმწიფო სადაზღვევო პაკეტი, რითაც დაზღვეული არიან ღარიბები და კომპაქტურად ჩასახლებული დევნილები?
– ეს არის პაკეტი, რომელიც ითვალისწინებს სამედიცინო საჭიროების სრულ დაფარვას და ის მოიცავს მილიონამდე მოქალაქეს. გასულ წლებში ამ პროგრამაში არ იყო ჩადებული მედიკამენტების მიწოდების სისტემა. წელს ეს ნაწილიც შევსებულია. წარმოუდგენელია, იყოს ისეთი სამედიცინო მომსახურება, რომელიც ამ პროგრამით არ იფარება. გამონაკლისია, მაგალითად, ესთეტიკურ-პლასტიკური ქურურგია, სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა, C ჰეპატიტის მკურნალობა უცხოეთში. ეს სადაზღვევო პროდუქტი სრულად ფარავს ამბულატორიულ მომსახურებას; 15 000 ლარამდე ფარავს გეგმიურ ჰოსპიტალიზაციას, მაგალითად, მენჯ-ბარძაყის პროთეზირება, გულის ქირურგია, კატარაქტა და ასე შემდეგ; სრულად და ულიმიტოდ იფარება ურგენტული შემთხვევები. დაზღვევის ეს პაკეტი ასევე ითვალისწინებს 12 000 ლარის ფარგლებში სხივური და ქიმიოთერაპიის დაფინანსებას ონკოლოგიური პაციენტებისთვის.
– მედიკამენტები ახსენეთ, რა ღირებულების მედიკამენტების შეძენა შეუძლია დაზღვეულს სახელმწიფო დაზღვევის პაკეტით?
– არის 50-ლარიანი წლიური ლიმიტი, საიდანაც 50 პროცენტს ფარავს პაციენტი.
– ძალიან ცოტაა, ესე იგი, წლიურად 25 ლარს არ სცდება მედიკამენტების დაფინანსების სისტემა?
– გავითვალისწინოთ, რომ ეს არის ექიმის დანიშნულებით გამოწერილი მედიკამენტები, რაც ძალიან ზოგავს ამ ხარჯს. ამ მიმართულებით მივდივართ და ეს მხოლოდ პირველი ნაბიჯია. რაც შეეხება სხვა მიზნობრივ პროგრამებს – ისინიც ორ ნაწილად შეიძლება, გაიყოს: ერთია, როდესაც ვაჯგუფებთ ასაკის მიხედვით და მეორე, რომლებიც ვრცელდება მთელ მოსახლეობაზე. მაგალითად, ფსიქიკური ჯანმრთელობის პროგრამა, ტუბერკულოზის პროგრამა, ინფექციური ავადმყოფების პროგრამა, შიდსი, სასწრაფო, რეფერალური ტრანსპორტირება, ეს ის პროგრამებია, რომლებიც ვრცელდება ქვეყნის მთელ მოსახლეობაზე. გარდა ამისა, არსებობს სპეცმედიკამენტების სახელმწიფო პროგრამა, რომელიც აუცილებელია ქრონიკული დაავადებების მკურნალობისას, როგორიცაა დიაბეტი, ცემოფილია და სხვა. ეს ის იშვიათი ავადმყოფობებია, რომლებიც საჭიროებს მუდმივ მკურნალობას და ამიტომ იფარება სახელმწიფოს მიერ. ამ აუცილებელ ჯანდაცვით პროგრამებს სახელმწიფო სრულად აფინანსებს. რაც შეეხება ასაკობრივ მიზნობრივ პროგრამებს: ეს არის 18 წლამდე ასაკის ბავშვები, 5 წლის ჩათვლით ბავშვები და 60 წელს გადაცილებული მოსახლეობა. მათზე ვრცელდება ისეთი სპეციფიკური პროგრამები, როგორებიცაა: კარდიოქირურგია, ონკოლოგია, ამბულატორიული მომსახურება, ურგენტული მომსახურება.
– 6 წლის ჩათვლით ბავშვი იგივე არ არის, რაც 18 წლამდე? რატომ არის გამოყოფილი ორ ასაკობრივ ჯგუფად?
– სპეციფიკურობიდან გამომდინარე: მაგალითად, გულის ქირურგიის პროგრამა ფარავს როგორც თანდაყოლილ ანომალიებს, ასევე შეძენილ პათოლოგიებს.შესაძლებელია, ჯანმრთელობის მდგომარეობის გამო ახალშობილს ჩაუტარდეს კარდიოქირურგიული ოპერაცია და რამდენიმე ხნის შემდეგ კვლავ აუცილებელი გახდეს განმეორებითი ოპერაციული მკურნალობა და ამიტომ აქ ასაკობრივი ზღვარია 18 წელი, ისევე, როგორც ონკოლოგიური დაავადების შემთხვევაში. სხვა მაგალითსაც მოვიყვან. ბავშვთა განვითარებაზე მეთვალყურეობა მნიშვნელოვანია. ამიტომ ამბულატორიული მომსახურების პროგრამა ფარავს 5 წლის ჩათვლით ოჯახის ექიმისა და ექთნის მომსახურებას.
– არის ოპერაციები, რომლებიც არ ტარდება საქართველოში. თუ ითვალისწინებს ამას სადაზღვევო პაკეტები?
– ძალიან იშვიათია, რომ სადაზღვევო კომპანიამ დაზღვეულს უცხოეთში მკურნალობა შესთავაზოს. თუ სთავაზობს, რა თქმა უნდა, ლიმიტირებულ ფასებში.
– სახელმწიფო როგორ იქცევა ასეთ შემთხვევაში?
– ქვეყანაში რამდენიმე ძალიან მაღალი დონის კლინიკა არსებობს და არ მგონია, ასეთი პრობლემა დადგეს.
– ზუსტად ვიცი, რომ იშვიათად, მაგრამ დგას.
– მიზნობრივი ჯანდაცვითი პროგრამები არ ითვალისწინებს უცხოეთში მკურნალობას.
– მაშინაც კი, თუ ადგილობრივი სამედიცინო ბაზა ვერ უზრუნველყოფს?
– არ არსებობს, არ იყოს რაიმე ალტერნატიული მკურნალობის მექანიზმი.
– გასაგებია, რომ სახელმწიფო ეხმარება უკიდურესად ღარიბ მოსახლეობას, მაგრამ ვის იმედზეა ის მოსახლეობა, რომელიც არც დაზღვეულია, არც ასაკი უწყობს ხელს, რომ ასაკობრივ პროგრამებში მოხვდეს და შემოსავლითაც ვერ დაიკვეხნის?
– სწორედ იმიტომ, რომ მოგვარებულიყო იმ ადამიანების ჯანდაცვითი პრობლემა, შემუშავდა პროგრამა, რასაც ჩვენ ვუწოდებთ „იაფ დაზღვევას“, როდესაც ადამიანს 19 და 20 თეთრად შეუძლია უბედური შემთხვევის დაზღვევა. ეს არის საკმაოდ ნორმალური პაკეტი და ამ პაკეტით უკვე 124 000 ადამიანია დაზღვეული, რაც, ჩემი აზრით, პილოტური პროგრამისთვის კარგი მაჩვენებელია.
– ჯვარი მწერია, მაგრამ, ვთქვათ, არ გავხდი უბედური შემთხვევის მსხვერპლი და გეგმიური ოპერაცია დამჭირდა, რით დამეხმარება 5-ლარიანი იაფი დაზღვევა?
– 5-ლარიანი დაზღვევა შედგებოდა და შედგება რამდენიმე პაკეტისგან: ამბულატორია, გადაუდებელი ამბულატორია, გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება და უბედური შემთხვევის დაფინანსება. ამ პროგრამის ყველაზე დიდი ხიბლი ის იყო და არის, რომ სახელმწიფო, რომელიც იხდის 80 პროცენტს, სთავაზობდა მოსახლეობას, თუ გსურთ სადაზღვევო პაკეტის გაუმჯობესება, შეეკითხეთ სადაზღვევო კომპანიებს, რას გთავაზობენ დამატებით და 5-ლარიანი დაზღვევის მქონე 124 000 ადამიანიდან 36 000-მა ადამიანმა დამატებით შეიძინა ის სადაზღვევო პაკეტი, რაც სურდათ.
– ანუ სახელმწიფომ 5-ლარიანი დაზღვევით მოსახლეობას სადაზღვევო მადა გაუღვიძა?
– ეს არის პროცესი, რომელსაც მოსახლეობა ვერ გაექცევა. მათ თავად უნდა იგრძნონ პასუხისმგებლობა თავიანთ ჯანმრთელობაზე, მაგრამ, ამის პარალელურად, ის აუცილებელი სერვისი, რასაც სახელმწიფო ექსკლუზიურ პასუხისმგებლობაში იღებს, დარჩება. ამჟამად სახელმწიფო ღარიბ მოსახლეობას უზრუნველყოფს სრულად, არაღარიბ მოსახლეობას თანამონაწილეობით სთავაზობს სადაზღვევო სისტემაში ინტეგრაციას, ისეთი სპეციფიკური სერვისები კი, რაც დაზღვევის სისტემაში არ შეიძლება, ინტეგრირდეს: ტუბერკულოზი, შიდსი, ეპიდუსაფრთხოების პროგრამები, დიალიზი, ტრანსპლანტაცია და ასე შემდეგ, ისევ სახელმწიფოს პასუხისმგებლობაშია.
– 5-ლარიანი დაზღვევა ძირითადად, უბედურ შემთხვევას აზღვევს, მაგრამ მეტ-ნაკლებად ნორმალური სამედიცინო მომსახურება რომ მიიღო, 25-ლარიანი სადაზღვევო პაკეტი მაინც უნდა გქონდეს, რაც წელიწადში ოჯახის თითოეულ წევრზე 300 ლარია. მოსახლეობის ნაწილს არ აქვს სტაბილური შემოსავალი. ესე იგი, მათი ჯანმრთელობა მაინც დაუცველია.
– არ არსებობს ჯანდაცვითი სისტემა, რომელიც ფარავს ყველა ჯანდაცვით საჭიროებას.
– რა თქმა უნდა, მაგრამ, ამ შემთხვევაში, იგულისხმება, რომ მოსახლეობას აქვს ისეთი შემოსავალი, რომ თავად შეიძინოს ძვირად ღირებული სადაზღვევო პაკეტი?
– არსებობს ჯანდაცვითი არითმეტიკა. ოჯახის შემოსავლის რაღაც წილი ნებისმიერ შემთხვევაში მიემართება ჯანდაცვით საჭიროებაზე, ეს წილი მოსახლეობამ დაზღვევაზე რომ მიმართოს, მათი ჯანმრთელობის დაცვა უზრუნველყოფილი იქნება. მაგრამ, თუ არაღარიბი მოსახლეობა განაგრძობს იმავე გზით სიარულს, რომ დაზღვევა არ გვჭირდება, იმიტომ რომ არაფერი დამემართებაო, არაფერი გამოვა. მეორე მიზეზია ის, რომ ადამიანები, რატომღაც, თავიანთი ჯანმრთელობის დაცვას სახელმწიფოსკენ ამისამართებენ, მაშინ, როდესაც თავად უნდა იზრუნონ საკუთარ ჯანმრთელობაზე.
– რა თქმა უნდა, მაგრამ სახელმწიფო ვალდებულია, შექმნას გარემო, რომელშიც ხალხი დასაქმდება და გაუჩნდება თავის ჯანმრთელობაზე დასახარჯი ფული. თუ ყველაფერი ისე კარგადაა, როგორც თქვენ ამბობთ, რატომ არის ამდენი უკმაყოფილო, განსაკუთრებით სახელმწიფოს მიერ დაზღვეულები, ის ხალხი არაადეკვატურია?
– ერთი მიზეზი ის არის, რომ ხშირად დაზღვეულმა არ იცის, რომ დაზღვეულია; არ არის ინფორმირებული, რა შედის მის სადაზღვევო პაკეტში და, სამწუხაროდ, მათ არ აქვთ სადაზღვევო სისტემასთან ურთიერთობის უნარ-ჩვევები. აი, ეს სამი პრობლემა იწვევს მოსახლეობის უკმაყოფილებას. თუ დაზღვეული კარგადაა ინფორმირებული და აქვს სადაზღვევო კომპანიასთან ურთიერთობის უნარ-ჩვევა, მერწმუნეთ, ის არ შეიძლება, იყოს უკმაყოფილო.
– თუკი სადაზღვევო კომპანია არ ასრულებს ვალდებულებას, ვის უნდა მიმართოს დაზღვეულმა?
– სადაზღვევო ასოციაციაში არსებობს მედიაციის სამსახური, ეს ორგანიზაცია უანგაროდ მუშაობს იმისთვის, რომ დაარეგულიროს ურთიერთობა დაზღვეულსა და სადაზღვევო კომპანიას შორის.
– ანუ სახელმწიფო ამაში არ ერევა?
– მედიაციის სამსახური არის ჩვენი სადაზღვევო-ტექნიკური საბჭოს ერთ-ერთი წევრი და გვაწვდის ანგარიშს იმის შესახებ, თუ რა ტიპის საჩივრები შემოდის მოქალაქეებისგან. ჩვენ განვიხილავთ ამ საჩივრებს, გავცემთ რეკომენდაციებს.
– საქართველოს მოსახლეობის ოდენობიდან გამომდინარე, სადაზღვევო ბაზარი საკმაოდ პატარაა, მაგრამ, როგორც ჩანს, ეს საქმე მომგებიანია, რაკი ამდენი სადაზღვევო კომპანიაა. შეიძლება, ითქვას, რომ სახელმწიფოს სახელმწიფო დაზღვევით დოტაციაზე ჰყავს სადაზღვევო კომპანიები?
– ნუ დავარქმევთ დოტაციას, სახელმწიფო სადაზღვევო სისტემაში ძირითადი შემსყიდველია. სახელმწიფოს მიერ დაზღვეულია მილიონამდე მოქალაქე, ამას დაუმატეთ, ასევე, სახელმწიფოს მიერ დაზღვეული 80 000 პედაგოგი, 23 000 კომპაქტურ დასახლებებში მცხოვრები იძულებით გადაადგილებული პირი და 5-ლარიანი პროგრამით დაზღვეული 124 000 ადამიანი. დღეს საქართველოში სულ დაზღვეულია მილიონ-ნახევარი ადამიანი და აქედან სახელმწიფოს მიერ დაზღვეულია მილიონ ორასი ათასი. 2007 წლამდე საქართველოში მხოლოდ 40 000 ადამიანი იყო დაზღვეული. რაც იმას ნიშნავს, რომ სადაზღვევო კულტურა იზრდება.
– რა არის იმის გარანტია, რომ მოქალაქე კერძოდ დაზღვევისას აირჩევს სწორედ იმ პაკეტს, რომელიც სჭირდება? რის მიხედვით უნდა გავაკეთო სწორი არჩევანი?
– შეიძლება, მოქალაქე მივიდეს სადაზღვევო კომპანიაში, აგენტს აუხსნას თავისი საჭიროება, მაგრამ სულ სხვა სადაზღვევო პაკეტი მიიღოს. ამიტომ სადაზღვევო ინდუსტრიასთან ერთობლივად ვმუშაობთ პაკეტების სტანდარტიზაციაზე, რომ მოსახლეობას გაუადვილდეს მისთვის საჭირო სამედიცინო სადაზღვევო პაკეტის არჩევა.
– როგორც ვიცი, ზოგიერთ დაწესებულებაში ძალიან უსინდისოდ იქცევიან ბავშვებთან მიმართებაში. კონკრეტულ მაგალითზე ვუთხრათ მშობლებს, რა ჯდება ბავშვის მკურნალობა?
– სამ წლამდე ნებისმიერი მომსახურება უფასოა. თუ არაღარიბი ოჯახიდანაა, გადაიხდის მომსახურების ღირებულების 20 პროცენტს თუ საქმე ეხება ონკოლოგიასა და კარდიოქირურგიას, სახელმწიფო სამედიცინო მომსახურებას ფარავს ასივე პროცენტით.
– ონკოავადმყოფების მკურნალობისას მოქმედებდა თანადაფინანსების პრინციპი. რატომ გააუარესეთ მდგომარეობა და გააუქმეთ სახელმწიფოს მხრიდან თანაგადახდა?
– პრევენციისთვის მოქმედებს უფასო პროგრამები. თანაგადახდა მოქმედებს 60 წელს ზემოთ ასაკის პაციენტებისთვის და ვმუშაობთ, რომ ეს ასაკობრივი ზღვარი დავწიოთ.
– გვითხარით სამინისტროს ცხელი ხაზის ტელეფონის ნომრები, რომ მოქალაქეებს ჰქონდეთ საშუალება, მოგმართონ სადაზღვევოების მიერ მათი უფლებების დარღვევის შემთხვევაში.
– სამინისტროს ცხელი ხაზის ნომრებია: 94-34-98, 94-49-11 დაზღვეულ მოქალაქეებს შეუძლიათ მიმართონ მედიაციის სამსახურს: 55-51-15 .