ის, რომ ჩვენს ქვეყანაში მომხმარებელთა უფლებები დიდად დაცული არ არის, შეუიარაღებელი თვალითაც აშკარაა. გამონაკლისი არც სადაზღვევო ბაზარია და ხშირად ამ დაუცველობის მიზეზი მოქალაქეთა მიერ საკუთარი უფლებების არცოდნაა, რომ ბოლომდე გამოიყენონ ის მწირი უფლებები მაინც, რასაც მათ კანონმდებლობა ანიჭებს. როგორც აღმოჩნდა, დაზღვეულთა და მზღვეველთა უფლებრივ მიმართებას თითქმის არცერთი ხმაურიანსახელიანი არასამთავრობო ორგანიზაცია არ შეისწავლის (სავარაუდო მოტივით, იმიტომ, რომ ამ სფეროს არ სწყალობენ გრანტის მომცემები), მხოლოდ კერძო პრაქტიკის იურისტებს თუ აქვთ ამ თემაზე ინფორმაცია. ამიტომაც, იმის შესახებ, თუ რა უნდა ვიცოდეთ სადაზღვევო კომპანიებთან ურთიერთობისას, რათა სრულად გამოვიყენოთ კანონითა და ამ სადაზღვევო კომპანიასთან გაფორმებული ხელშეკრულებით განსაზღვრული უფლებები და კანონის რა ხარვეზები უწყობს ხელს სადაზღვევო კომპანიების მიერ დაზღვეულების უფლებების შელახვას, ადვოკატი ირაკლი უტიაშვილი გვესაუბრება.
– ჯანდაცვის დაზღვევა ყველაზე განვითარებული მიმართულებაა, იმიტომ, რომ ყველაზე მეტი ადამიანი სწორედ ამ სეგმენტშია დაზღვეული. ძირითადად, რა პრობლემებს აწყდებიან დაზღვეულები სადაზღვევო კომპანიებთან ურთიერთობისას?
–  სამედიცინო დაზღვევასთან დაკავშირებული პრობლემები დაზღვეული პირის უფლებებთან მიმართებაში ძირითადად გამოიხატება იმით, რომ სადაზღვევო კომპანიები მათ ხელოვნურად უქმნიან დაბრკოლებებს. კერძოდ, სადაზღვევო შემთხვევის დადგომის შემდეგ სადაზღვევო კომპანიები ხშირად თავს არიდებენ სადაზღვევო ანაზღაურებას. მოსახლეობა უამრავ პრობლემას აწყდება სადაზღვევო კომპანიებთან ურთიერთობაში, როდესაც მკურნალობის ხარჯის ანაზღაურება უწევს და, ცალკე პრობლემაა, თუ როგორ ემსახურებიან პაციენტებს სამედიცინო დაწესებულებები. ამდენად, პაციენტი დამოკიდებულია როგორც სადაზღვევო კომპანიასა და მის კეთილსინდისიერებაზე, ისე სამედიცინო დაწესებულებასა და მის კეთილსინდისიერებაზე და, ერთ-ერთი, ან ამ ორივე ორგანიზაციის მხრიდან აწყდება პრობლემებს, რომლებიც ხშირად ხელოვნურადაა შექმნილი. კლიენტებსა და კომპანიებს შორის პარტნიორულ ურთიერთობებს ხელს უშლის სადაზღვევო თეორიის არცოდნა და მოქალაქეებმა ხშირად არ იციან თავიანთი უფლებებიც.
– კონკრეტული მაგალითები რომ გვითხრათ?
– მაგალითად, სადაზღვევო კომპანია, როდესაც დაზღვეულს არ უნაზღაურებს ამა თუ იმ სადაზღვევო შემთხვევას, ასახელებს მიზეზებს, რომ, ან დაზღვევა არ მოიცავს ამ დაავადების მკურნალობას, ან ექიმის მიერ არასწორადაა დასმული დიაგნოზი და ამის გამო ამბობს უარს  ანაზღაურებაზე. ბოლო ერთი თვის განმავლობაში ორმა ადამიანმა მომმართა როგორც ადვოკატს დახმარებისთვის. საუბარი არ იყო დიდ თანხაზე, გადასახდელი იყო 1 500-1 500 ლარი, საჭირო იყო ქირურგიული ჩარევა, მაგრამ სადაზღვევო კომპანია უარს ეუბნებოდა პაციენტს სადაზღვევო თანხის ანაზღაურებაზე, რადგან, სადაზღვევო კომპანიის აზრით, პაციენტს ეს დაავადება არ აწუხებდა.
–  და, როგორ დაადგინეს, რის საფუძველზე?
–  ეს სრულიად აღმაშფოთებელი ფაქტია, რადგან, გამოდის, რომ სადაზღვევო კომპანია საეჭვოდ ხდის სამედიცინო დაწესებულების მიერ გაცემულ ცნობას, სადავოდ ხდის ექიმის კომპეტენტურობას და სამედიცინო სფეროს არმცოდნე, სადაზღვევო კომპანიის პირი უხეშად უარყოფს სამედიცინო დასეწებულების მიერ გაცემულ სამედიცინო დოკუმენტს პირის ჯანმრთელობის შესახებ. ჯერ ერთი, გაუგებარია, არაკომპეტენტურმა პირმა როგორ უნდა გახადოს სამედიცინო დაწესებულების მიერ გაცემული სამედიცინო დოკუმენტი სადავოდ და, მეორე –  შეხედოს პაციენტს და დაბეჯითებით უთხრას, რომ არ დააფინანსებს, რადგან ეს დაავადება არ სჭირს?!
– მე პირადად მქონდა ასეთი შემთხვევა ჩვენს სადაზღვევო კომპანიასთან –  ერთ-ერთ ანალიზს არ ანაზღაურებდნენ, რადგან ექიმს, თურმე, ზუსტი დიაგნოზი არ ჰქონდა დასმული. თუმცა, კომპანიის საპრეტენზიო განყოფილებაშივე მოვაგვარე ეს საკითხი და, სიმართლე გითხრათ, არც სასამართლოში წასვლა დამეზარებოდა, ვინაიდან, აშკარაა მოტივაცია, რომ როგორმე თავიდან აირიდონ ანაზღაურება.
– თუმცა სასამართლოში წასვლა მოითხოვს გარკვეულ დროსა და ხარჯებს. მეორე მხრივ, როდესაც საქმე ეხება ჯანმრთელობას, საჭიროა დროული სამედიცინო ჩარევა, სასამართლოში საქმის წარმოება კი, როგორც წესი, თვეობით და ზოგჯერ წლობით გრძელდება. სამწუხაროდ, ჩვენი დღევანდელი კანონმდებლობა ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული საკითხების დაჩქარებული წესით განხილვას არ ითვალისწინებს, მით უფრო, რომ დაჩქარებული წესით იმასაც არ განიხილავენ, რაც კანონით დაჩქარებულად განსახილველია. იმის თქმა მინდა, რომ სასამართლო დავა დიდ დროს მოითხოვს, ამიტომ ადამიანი იძულებულია, თავად მოიძიოს სამკურნალოდ ფინანსები; შესაძლებელია, ვალის აღებაც მოუწიოს, მაშინ, როდესაც კვლავ იხდის სადაზღვევო შენატანებს. შემდეგ უნდა იბრძოლოს სასამართლოში, ადვოკატს ფული გადაუხადოს, რადგან, ადვოკატის გარეშე სადაზღვევო კომპანიის იურისტი რაღაც შარს მოსდებს. სასამართლოში საქმე განიხილება შეჯიბრებითობის პრინციპით და, შესაძლოა, ადამიანი, რომელიც თავს ვერ დაიცავს სამართლებრივად, გამტყუნდეს და საქმე წააგოს.
– იმას ამბობთ, რომ სადაზღვევო კომპანიები ითვალისწინებენ ამ ხარვეზებს და ამიტომ უფრო თამამად ეუბნებიან დაზღვეულებს უარს ამა თუ იმ სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურებაზე?
– როდესაც ასანაზღაურებელი თანხა მცირეა, ბევრი არც მიმართავს სასამართლოს და სადაზღვევო კომპანიაც მარტივად არიდებს თავს თანხის გადახდას. ანუ, ისინი მხოლოდ სადაზღვევო სამართალურთიერთობის ჭრილში კი არ განიხილავენ ამ საკითხს, არამედ, უფრო გლობალურად –  იციან, როგორი პროცედურებია სასამართლოში, რა დისკომფორტი შეექმნება დაზღვეულს და ამიტომ ცდილობენ, მაქსიმალურად აირიდონ თავიდან თანხის გადახდა.
– სანამ სასამართლომდე მივა საქმე, როდესაც სადაზღვევო კომპანიის ოპერატორი უარს გეუბნება ანაზღაურებაზე, დაზღვეულს შეუძლია, მიმართოს საპრეტენზიო სამსახურს, ხელშეკრულებით იდავოს მათთან –  ეს არ არის თავდაცვის გზა?
– ეს არის გზა, თუმცა, არაეფექტიანი. ხელშეკრულების ერთი პირი, რა თქმა უნდა, გადაეცემა დაზღვეულს, მაგრამ ის, ვინც მის პრეტენზიას განიხილავს, ხომ ისევ და ისევ იმ სადაზღვევო კომპანიის თანამშრომელია, რომლის წარმომადგენელმაც დაზღვეულს უარი უთხრა თანხის ანაზღაურებაზე?! ამდენად, საპრეტენზიო სამსახურს ფორმალური დატვირთვა აქვს, თუმცა არის მათი მეშვეობით ანაზღაურების შემთხვევებიც, ოღონდ, ათიდან ცხრას მაინც უარს ეუბნება საპრეტენზიო სამსახური.
– გასაგებია, რომ სადაზღვევოები კერძო კომპანიებია, მაგრამ სახელმწიფოს არ აქვს საშუალება, რომ დაარეგულიროს ეს ურთიერთობები ისე, რომ დაზღვეულის უფლებები უხეშად არ დაირღვეს, სადაზღვევო კომპანია ყოველთვის მართალი არ იყოს და მხოლოდ მის კეთილ ნებაზე არ იყოს დამოკიდებული, აუნაზღაურებს თუ არა თანხას დაზღვეულს?
– საქმე ის არის, რომ მოქმედი კანონმდებლობა სადაზღვევო კომპანიასა და დაზღვეულ პირს შორის სამართლებრივ ურთიერთობას სამოქალაქო დავის საგნად მიიჩნევს. მაგრამ, ვინაიდან, თუ პირი დროულად არ მიხედავს ჯანმრთელობას, ეს იწვევს ფსიქოლოგიურ სტრესებს, მორალურ ზიანს და სხვა პრობლემებს, აუცილებელია, კანონში ჩაიდოს მოთხოვნა, რომ, თუ სადაზღვევო კომპანია უარს ეუბნება პირს სადაზღვევო თანხის ანაზღაურებაზე, მაგრამ სასამართლო მას დააკისრებს თანხის გადახდას, სადაზღვევო კომპანიამ აანაზღაუროს არა მარტო სასამართლოს, არამედ დაზღვეულის მიერ გაწეული ყველა ხარჯი: მათ შორის, თუ აიღო ვალი პროცენტებით, ადვოკატის მომსახურების საფასური და ასე შემდეგ. ამას გარდა, კანონშივე უნდა იყოს გაწერილი, რომ სადაზღვევო კომპანიას ამ შემთხვევაში დაეკისრება ჯარიმაც, მორალური ზიანის ასანაზღაურებლად.
– ახლა არ შეუძლია, რომ მოითხოვოს დაზღვეულმა მორალური ზიანის ანაზღაურებაც?
– მორალური ზიანის მიღების უფლება პირს აქვს მხოლოდ კანონით გათვალისწინებულ შემთხვევებში. ამდენად, დაზღვეულმა სასამართლოში უნდა ამტკიცოს, რომ მორალური ზიანი მიადგა, ან მტკიცების ტვირთი მასზეა, ამიტომ კანონში უნდა ჩაიწეროს, რომ, თუ სასამართლო პროცესს მოიგებს დაზღვეული, მან სადაზღვევო კომპანიისგან უნდა მიიღოს მორალური კომპენსაციაც, რომლის ოდენობაც უნდა განისაზღვროს, ასევე, კანონით. მაგალითად, თუ დაზღვეული 1 500 ლარის გადაუხდელობაზე უჩიოდა, სადაზღვევო კომპანიას ჯარიმის სახით დამატებით უნდა დაეკისროს, ვთქვათ, 1 000 ლარის გადახდა; 10 000 ლარზე –  5 000 ლარის გადახდა და, მერწმუნეთ, ამის შემდეგ უსაფუძვლოდ არავის ეტყვიან უარს სადაზღვევო კომპანიებში თანხის ანაზღაურებაზე, რაც არ უნდა გაიწელოს ხოლმე სასამართლო პროცესები, რადგან სადაზღვევო კომპანიას ეცოდინება, რომ არა მხოლოდ სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურება მოუწევს, არამედ –  ადვოკატის ხარჯის გასტუმრებაც, ბაჟისაც და ჯარიმისაც, ანუ მორალური კომპენსაციის გადახდაც.
ეს დეტალები კანონით უნდა გაიწეროს, რომ დაზღვეულის უფლებები დაცული იქნეს. დღეს ეს საკითხები არ არის მოწესრიგებული კანონმდებლობით. ამიტომ უხეშად ირღვევა დაზღვეულების უფლებები და მათი აღდგენა ვერ ხერხდება, იმიტომ, რომ კანონში არ არსებობს დაზღვეულების უფლებების დაცვის მექანიზმები. ყველა სხვა ტიპის დაზღვევას რომ თავი დავანებოთ, ამ შემთხვევაში ლაპარაკია ჯანმრთელობაზე და, აუცილებელია, მას მიენიჭოს პრიორიტეტი და უფრო მაღალი სტანდარტები დაწესდეს.
– ამ ბოლო დროს სადაზღვევო კომპანიები ჯანმრთელობის დაზღვევის სეგმენტში ითხოვენ ანალიზების პასუხსაც, თითქოს ამას რამე მნიშვნელობა ჰქონდეს მათთვის. რა მიზნით?
– როგორც წესი, ითხოვენ ისეთ დოკუმენტაციას, რასაც არანაირი მნიშვნელობა არ აქვს სადაზღვევო კომპანიისთვის დაფინანსების გადაწყვეტილების მისაღებად.
– თან, ეს პიროვნების პერსონალური ინფორმაციაა, არადა, ისინი დედნებს იტოვებენ.
– სადაზღვევო კომპანიებს ხელშეკრულებაში უწერიათ, რომ სადაზღვევო კომპანიას აქვს უფლება, მოითხოვოს საქართველოს კანონმდებლობით გათვალისწინებული ყველა დოკუმენტი, რომელსაც საჭიროდ ჩათვლის, ანუ, ნებისმიერი დოკუმენტი, რაც თავში მოუვათ. ეს ეხება ყველა ტიპის დაზღვევას და ხშირად შეუსაბამო დოკუმენტების წარდგენას მოითხოვენ, რასაც დაზღვევასთან არანაირი კავშირი არ აქვს და ადამიანის კონფიდენციალური ინფორმაციაა. ეს მიმართულია იმისკენ, რომ გაართულოს სიტუაცია და თავმოყვარეობა შეულახოს დაზღვეულ პირს. ეს არის კაბალური პირობები, მხოლოდ კერძო სამართლებრივი ურთიერთობის ფარგლებშია და სახელმწიფო ამას არ აკონტროლებს, რადგან ამ ტიპის კონტროლს უწოდებს კერძო პირის საქმიანობაში ჩარევას; მაგრამ, მეორე მხრივ, სახელმწიფოს შეუძლია კანონმდებლობის დახვეწა, რომ დაცული იყოს მოქალაქის უფლებები, მას შეეძლოს თავისი ინტერესების დაცვა და არ იყოს არათანაბარ პირობებში. რატომ უნდა ჰქონდეს სადაზღვევო კომპანიას უფლება, რომ მოითხოვოს ნებისმიერი დოკუმენტი?! სასამართლოში რომ უჩივლოს მოქალაქემ ამ მუხლის გამო, გაუბათილებს, ანუ დაუდასტურებს, რომ ამ დოკუმენტს არანაირი მნიშვნელობა არ აქვს. კარგი ადვოკატი ამას იოლად დაამტკიცებს, მაგრამ, ეს ისევ და ისევ დროსა და ფინანსებთანაა დაკავშირებული. ამდენად, ამ საკითხის დარეგულირებას სჭირდება ნება სახელმწიფოს, მთავრობის მხრიდან.
– სხვა ტიპის დაზღვევებშიც იგივე პრობლემაა, რაც ჯანმრთელობის დაზღვევის შემთხვევაში?
– ძალიან ხშირად იგივე პრობლემაა, იშვიათად რომ ვინმე იყოს კმაყოფილი სადაზღვევო კომპანიის მომსახურებით; თუმცა ჩემს პრაქტიკაში უპრობლემო ანაზღაურების შემთხვევებიც ყოფილა. მაგრამ, უფრო ხშირად ხელოვნურად იქმნება პრობლემები და ჩემთვის ცოტა რთულია იმის თქმა, რის საფუძველზე აკეთებს სადაზღვევო კომპანია გადარჩევას, ვის აუნაზღაუროს თანხა და ვის არა, რადგან, შესაძლოა, ერთ პირს აუნაზღაუროს და ანალოგიური პირობებით მეორეს –  არა. ალბათ, ვისაც გაუმართლებს, მიიღებს თანხას და სამიდან ერთს პრობლემას უქმნიან. ყველას ვერ შეუქმნი, რადგან მაშინ ეს საყოველთაო ხასიათს მიიღებს, რაც თვალშისაცემი გახდება.
– საყოველთაო ჯანდაცვის დაზღვევით მეტად ბოროტად სარგებლობენ კლინიკები. კონკრეტული შემთხვევა ვიცი, როდესაც კონკრეტულმა კლინიკამ პაციენტს არ ჩაუტარა კალკულაციაში მითითებული პროცედურები, მაგრამ იმ პროცედურებში თანხა გადაახდევინა სახელმწიფოსაც და პაციენტსაც. რატომ ბედავენ სამედიცინო დაწესებულებები ასეთ აშკარა უკანონობას, სახელმწიფო რატომ არ ამოწმებს მათ და რატომ ფლანგავს ამდენ თანხას?
– როდესაც საქმე ეხება სახელმწიფო დაზღვევას, სახელმწიფო ნაკლებად აკონტროლებს და თითქმის უპრობლემოდ ურიცხავს თანხას კლინიკას წარმოდგენილი დოკუმენტაციის საფუძველზე; არ აკონტროლებს, რამდენად სწორადაა წარმოდგენილი დოკუმენტაცია და ნამდვილად ესაჭიროება თუ არა პაციენტს იმ სამედიცინო დახმარების გაწევა, რაც სამედიცინო დოკუმენტებშია. კერძო სადაზღვევო კომპანია ამას დეტალურად შიფრავს, ამიტომ, შესაძლოა, უჩივლოს კიდეც სამედიცინო დაწესებულებას, თუ დაინახავს, რომ დოკუმენტაციაში თანხები გაბერილია. ამდენად, კერძო კომპანიებთან მიმართებაში თავს არიდებენ მსგავს მანიპულაციებს, მაგრამ სახელმწიფოსთან მიმართებაში ბევრს ბედავენ, რადგან სახელმწიფო მათ ნაკლებად აკონტროლებს.