ცნობილია, რომ საქართველოში წამლის ხარჯის წილი ჯანდაცვის საერთო ხარჯში არაადეკვატურად მაღალია და გონივრულობის ყოველგვარ საზღვარს სცილდება. იმას გარდა, რომ ტრადიციად იქცა ნაცნობ-ახლობლების რჩევით მედიკამენტების მიღება, არანაკლებ სცოდავენ ექიმებიც, რომლებიც პაციენტებს საჭიროზე მეტ წამალს უწერენ – ზოგჯერ კომპეტენციის სიმწირის, ზოგჯერ კი – მეტად მერკანტილური მიზეზით, მატერიალური დაინტერესების სანაცვლოდ უბრალოდ ამა თუ იმ წამალს ასაღებენ. ჯანდაცვის სამინისტროს გადაწყვეტილებით, იანვრიდან მედიკამენტები, გარდა მცირე ჯგუფისა, მხოლოდ რეცეპტით გაიცემა. რა შედეგს მოუტანს მოსახლეობის ჯიბეს ჯანდაცვის რეცეპტების სისტემაზე გადასვლა და არის თუ არა ეს ზედმეტი წამლებისგან თავის დაცვის საშუალება? – თემაზე ჯანდაცვის კონსულტანტი თინა ტურძილაძე გაგვიზიარებს თავის მოსაზრებას.

– დღეს არსებული მდგომარეობით, რა ტიპის წამლებზეა სავალდებულო ექიმის რეცეპტი და თუ ახორციელებდა ჯანდაცვის სამინისტრო ამ ტიპის კონტროლს?

– მოქმედი კანონმდებლობით, რომელშიც, მართლაც, არის არაკორექტული დათქმები და კოლიზიური ნორმები, რეცეპტით გაცემას მხოლოდ სპეციალური კონტროლის რეჟიმში გადაყვანილი ნომენკლატურა ექვემდებარებოდა: საუბარია ნარკოტიკებზე, ფსიქოტროპულ და მათთან გათანაბრებულ საშუალებებზე, ამ კატეგორიის წამლების გაცემის წესის დარღვევა ყოველთვის, ადრეც და ახლაც, ისჯებოდა, პირველ და მეორე შემთხვევებში – ფულადი ჯარიმით, ხოლო მესამე შემთხვევაში უქმდება საქმიანობის ნებართვა. ახალი ინიციატივით, არაფერი შეცვლილა რეგულაციის მეთოდოლოგიაში, უბრალოდ გაიზარდა ჯარიმის ოდენობა. 

მიუხედავად რეგულაციების არსებობისა, პრობლემა, რომელიც ამ სეგმენტში გვაქვს, მნიშვნელოვნად პროგრესირებს, ამას აღიარებს ყველა: ნარკოლოგები, სამინისტრო, საზოგადოება... თუ რეგულაციით ვერ ვიღებთ სათანადო შედეგს და ფაქტია, რომ ვერ მივიღეთ,  მაშინ ან რეგულაცია არ გვივარგა, ან ადმინისტრირება გვაქვს უხარისხო, ან ორივე ერთად. ამ სეგმენტის გაზომა, რეგლამენტირებული აღრიცხვიანობის გამო, საკმაოდ იოლია. სამინისტრომ იცის, რომელი კონტროლირებადი წამლები შემოდის ბაზარზე, ვის შემოაქვს, რამდენი შემოაქვს, რა სერიებია, სად იყიდება,  ყოველკვარტალურად იღებს ინფორმაციას ნაშთებზე... კიდევ რა არის საჭირო იმისათვის, რომ ურეცეპტოდ გაცემის იდენტიფიკაცია მოხდეს; თუკი ასეულობით მილიონი აბი იყიდება ურეცეპტოდ, თუკი ასეთი მასშტაბისაა  ეს პრობლემა, მაშინ ბუნებრივია, პასუხია საჭირო კითხვაზე: ასეთი აღრიცხვის რეჟიმში, წლის განმავლობაში მარტო 7 ობიექტი ჰყიდიდა ამდენ წამალს, რატომ არ დაიხურა სხვები, რა ტექნიკური პრობლემები გვაქვს?! რაც შეეხება ისეთ ცვლილებებს როგორიცაა ჯარიმის 12 000 ლარამდე გაზრდა: ეს პრევენციის ნაცვლად უფრო ზრდის აფთიაქსა და მარეგულირებლის კორუფციული გარიგების მორალურ რისკს. 

– არსებობს თუ არა იმ ჯგუფის წამლების რეცეპტით გაცემის აუცილებლობა, რაც ჯანდაცვის სამინისტრომ შემოგვთავაზა – თუ შეიძლება, კიდევ ერთხელ შევახსენოთ მკითხველს, კონკრეტულად რა ტიპის წამლებზე აწესებს ჯანდაცვის სამინისტრო სარეცეპტო შეზღუდვას 2014 წლის პირველი იანვრიდან?

– სამინისტროს არ დაუსრულებია  RX-ის ჩამონათვალზე მუშაობა, როგორც აცხადებენ, გეგმავენ ანტიბიოტიკების, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის სამკურნალო საშუალებების, სტეროიდული ჰორმონების, ანტიჰიპერთენზიული საშუალებების და ასე შემდეგ პრეპარატების  რეცეპტის გარეშე გაცემის აკრძალვას. პრობლემა ისაა, რომ მათი რაციონალური დანიშნულება და რეცეპტით გაცემის საჭიროება არსებობს, მაგრამ პრობლემის კორექციის შესაძლებლობა არ არსებობს, ვინაიდან რეცეპტი არარაციონალურ სერვისებს და პროდუქციას რაციონალურს ვერ გახდის. არავინ დაობს, რომ ირაციონალური ფარმაკოთერაპია ჯანდაცვის ყველაზე დიდი გამოწვევაა და საერთოდაც რეგულაციების ამოცანაც ის არის, რომ რაციონალური გახადოს ჯანდაცვა, მაგრამ ამისთვის რეცეპტის ინსტრუმენტი ძალიან ცოტაა.  

ირაციონალური ფარმაკოთერაპიის შედეგების კორექცია სახელმწიფოებს მილიარდები უჯდებათ, მაგალითად, ამერიკაში მხოლოდ ანტიმიკრობული პრეპარატებისადმი რეზისტენტობის მიზეზით გახანგრძლივებული და მით უფრო ჰოსპიტალური მკურნალობა, დაახლოებით, 4-5 მილიარდი აშშ დოლარი ჯდება წელიწადში, ევროპაში 9 მილიარდი. ის სტატისტიკაც არსებობს, რომ გამოყენებული წამლების 50 პროცენტი არასწორადაა დანიშნული ექიმების მიერ და 50 პროცენტს მომხმარებლებიც არასწორად მოიხმარენ.

ჩვენს მოცემულობაში, როცა უხარისხოა სამედიცინო სერვისები, გაურკვეველი თერაპიული ღირებულებისაა წამლები, ანუ ცუდად რეგულირებულ და ცუდად ადმინისტრირებულ ბაზარზე შემოგვაქვს, ვამატებთ კიდევ ერთ ფორმალურ ინსტრუმენტს – რეცეპტს, რომელსაც „წარმატებით“ გამოიყენებენ საბაზრო ძალაუფლების მქონე კომპანიები და კიდევ უფრო დავამძიმებთ რეალობას. ჩვენი ბაზრის ბიზნესმოდელები ხომ ერთმანეთთან ინტეგრირებული ფარმაცევტული ჰოსპიტალური და სადაზღვევო მოდელებია, ამ რეალობაში რეცეპტი უფრო ანკესია. 

– არის თუ არა მზად საქართველოს ჯანდაცვისა და სოციალური დაცვის სისტემა ამ რაოდენობის წამლის რეცეპტებით გაცემაზე გადასასვლელად?

– პირველადი ჯანდაცვა, როგორც სამედიცინო სერვისის მიმწოდებელი, არ არის მზად უზრუნველყოს ხარისხიანი სამედიცინო სერვისი, კიდევ უფრო გაუარესდება სერვისის ხარისხი, როცა მწვავედ დაუდგება ფარმაცევტული ბაზრის ნაკადების გამტარიანობის პრობლემა. რეცეპტის  ქართული მოდელი არ ითვალისწინებს რაციონალური დანიშნულების უზრუნველყოფის შემძლე სამედიცინო სერვისის, არც რაციონალური წამლის კომპონენტს და ბოლოს არც ფინანსურ სტიმულებს წამლის კომპონენტის დაფინანსების ან თანადაფინანსების სახით. მზად არც მარეგულირებელი არ არის: როგორ წარმოგიდგენიათ 12-კაციანი ინსპექციით 4 500 ობიექტში რეცეპტის ნაკადების გაკონტროლება?! მაღალია არალეგიტიმური ხარჯების რისკები, რომლებიც ბუნებრივია საბოლოოდ  აისახება წამლის თვითღირებულებაში  და ესეც ხალხის გადასახდელი იქნება.

– ეს შეამსუბუქებს პაციენტების მიერ ზომაზე მეტი მედიკამენტების მიღების თვალსაზრისით მდგომარეობას თუ, პირიქით, გააუარესებს?

– ადამიანებზე ზრუნვა იმ კონტექსტით, რომ მათ არ უნდა მიიღონ წამლები, როცა ეს არ არის საჭირო, სადავო არ არის, მაგრამ არის კიდევ უფრო ადამიანური პოზიცია, რომ ადამიანი არ დავტოვოთ წამლის გარეშე.   ცხადია ეს არ არის არჩევანი „კარგსა“ და „ცუდს“ შორის, ეს არის არჩევანი „ცუდსა“ და „უფრო ცუდს“ შორის, მაგრამ ჩვენ სხვა არჩევანი არ გვაქვს, ეს რეალობაა, მას თვალი უნდა გავუსწოროთ და შევცვალოთ, ოღონდ დეკორაციების და შეფუთვების გარეშე, უნდა ვიმოქმედოთ მხოლოდ საგნობრივად. 

– არის თუ არა არგუმენტი, რომ საყოველთაო დაზღვევის პროგრამა შეეშველება პაციენტებს და მათ წამლისთვის გაღებული ხარჯი არ მოემატებათ? არიან ადამიანები, რომლებიც სტაბილურად იღებენ ამა თუ იმ კონკრეტულ წამალს. მათ თითოეულ ჯერზე მოუწევთ ახალ-ახალი რეცეპტის აღება, რაც ექიმთან ვიზიტის დამატებით ხარჯსაც გულისხმობს?

– საყოველთაო დაზღვევა ლიმიტირებული ფინანსების გამო არ არის უნივერსალური, შესაბამისად, ის შეზღუდულად ითვალისწინებს სამედიცინო გამოკვლევებს და ექიმ-სპეციალისტების კონსულტაციებს, ულიმიტო მხოლოდ ოჯახის ექიმთან ვიზიტია, ეს არასაკმარისია ზუსტი დიაგნოზირებისთვის და წამლის რაციონალური დანიშნულებისთვის. ამიტომ რაციონალური დანიშნულებისთვის პაციენტებს ამ ხარჯების გაღება მოუწევთ და ეს გაზრდის დანახარჯს;  რაც შეეხება ქრონიკული დაავადებების სამკურნალო პრეპარატების რეცეპტებს: ეს ტექნიკურად მარტივად მოსაგვარებელია და, წესით,  არ უნდა გაუჭირდეთ ამის მოგვარება.

– ცნობილია, რომ ჯანდაცვის საერთო ხარჯში წამალზე გაღებული წილი არაადეკვატურად მაღალია: არის სარეცეპტო სისტემაზე გადასვლა ამ დანახარჯის შემცირების გზა?

– რაციონალური ფარმაკოთერაპია ანუ ხარჯეფექტიანი მკურნალობა ითვალისწინებს წამლებზე ხარჯების შეკავებას, მათ შორის პოლიპრაგმაზიის, ანუ პაციენტისთვის ჭარბი წამლის პრევენციასაც, მაგრამ ეს იმ შემთხვევებში, როცა გარანტირებულია ხარისხიანი სამედიცინო სერვისები, თანამედროვე გაიდლაინები, თერაპიულად ღირებული პრეპარატები. დღეს რეცეპტი აძლიერებს მათ, ვინც მონოპოლიურ ძალაუფლებას ფლობს წამლის მიწოდების სისტემაში, ამიტომ გვექნება უკუეფექტი. 

– ასევე, ცნობილია, რომ საქართველოს მოქალაქეები უზომოდ ბევრ წამალს იღებენ, დაარეგულირებს ამ პროცესს რეცეპტების სავალდებულოობა? არის მეორე პრობლემაც – არა მხოლოდ პაციენტები ყიდულობენ წამალს ახლობლების რჩევით, არამედ, ექიმებიც სცოდავენ ხშირად და საჭიროზე მეტ წამალს უწერენ პაციენტებს.

– პაციენტისთვის ჭარბი წამლის და პროცედურების დანიშვნა ეგრეთ წოდებული პოლიპრაგმაზია, ირაციონალური ფარმაკოთერაპიაა, ამის პრევენცია კლინიკური გაიდლაინის  და რეცეპტის კომბინაციითაა ეფექტიანი და არა მარტო რეცეპტით; როგორ წარმოგიდგენიათ დანიშნულებაზე ექიმის და ინსპექტორის დავა, თუკი არ იარსებებს მტკიცებულების საფუძველზე შექმნილი კლინიკური გაიდლაინი, ეს არ შეიძლება გახდეს  სუბიექტური გემოვნებით განხილვის საგანი. პოლიპრაგმაზიაზე გავლენას ახდენს წამლების აგრესიული პრომოუშენი, რომლის შეკავებაც და ეთიკურობის ზედამხედველობა სწორედ სახელმწიფოს ვალდებულებაა, ამაზე გავლენას ახდენს პაციენტების არასათანადო ინფორმირებულებაც, მათ მინიმალური ინფორმაციაც კი დაეხურათ, როცა ქართული ინსტრუქციების ჩადების ვალდებულება გაუქმდა კანონმდებლობით. პრობლემა მაინც ძირითადად ექიმებშია, რომლებიც მერკანტილური მოტივაციებით ნიშნავენ ბევრ წამალს და ამაში  საზღაურს იღებენ ფარმაცევტული კომპანიებისაგან. როგორც ზევით აღვნიშნე, აქ რეცეპტის როლი გაზვიადებულია, რეცეპტი გაზომვის საშუალებაა, მაგრამ პარამეტრებს არ ადგენს, აუცილებლად უნდა დავადგინოთ პარამეტრები და გავზომოთ და შევაფასოთ პრობლემა. სხვათა შორის, სამედიცინო შეცდომების საინტერესო სტატისტიკა არსებობს, რომ მისი კორექცია  ამერიკას 113 მილიარდი უჯდება წელიწადში და სამედიცინო შეცდომების ძირითადი წყარო ოჯახის ექიმია?!

– ცნობილია, რომ სახლის პირობებში ნარკოტიკის დასამზადებლად საკმარისია საკმაოდ უვნებელი და არაფსიქოტროპული პრეპარატები, ამიტომაც წამლების რეცეპტით გაცემა ნარკომანიის პრევენციაცაა, განსაკუთრებით, მოზარდებში. ამ კუთხით, დადებითია თუ არა სამინისტროს ინიციატივა?

– სააფთიაქო ნარკომანია მწვავე პრობლემაა, რომელსაც ყველა სახელმწიფო კვალში უდგას, თუმცა სრული პრევენცია, ვერ ხერხდება. ძნელია იმის პროგნოზირება, რას მოიფიქრებენ ალქიმიკოსები და რა კომბინაციებს შექმნიან მარტივი წამლებიდან. ამისთვის არსებობს  ფარმაკოვიჯილანსი – პოსტმარკეტინგულ  რეჟიმში მონიტორინგი, PSUR-ის ფორმატით ანგარიშები და ასე შემდეგ. რის საფუძველზეც უკვე ბაზარზე არსებული წამლების ავტორიზაცია და მარკეტინგული სტატუსის გადახედვა ხდება.  ჩვენი კანონმდებლობა ამას არ ითვალისწინებს, სამწუხაროდ.

– როგორი მოდელი მოქმედებს დასავლეთის განვითარებული ქვეყნებში წამლის რეცეპტით გაცემასთან დაკავშირებით?

– წარმატებულ ბაზრებზე, სადაც განვითარებული ჯანდაცვის სისტემები უზრუნველყოფს ხარისხიან და ეფექტიან სამედიცინო და ფარმაცევტულ სერვისებს, პაციენტების სტიმულირება ხდება მათთვის სერვისების თანადაფინანსებით. იძულებითი სისტემების წარმატებული მაგალითები არა გვაქვს, ცეცხლით და მახვილით შეკავებული სისტემები, როგორც წესი, არამდგრადი და არაგანვითარებადია, ჩვენ კი მხოლოდ მდგრადი და განვითარებადი სისტემები უნდა ვაშენოთ.

– დაბოლოს, იმის გათვალისწინებით, რომ წამლებზე ჩვენთან ხანდახან 700-პროცენტიანი ფასნამატიც კი არის, ხომ არ აჯობებდა წამლების ხელმისაწვდომობის გაზრდა მათზე არაადეკვატური ფასების დაწევით?

– ჩვენი პრობლემა მარტო მაღალი ფასები კი არა, ფასის და ხარისხის არაადეკვატურობაა. ყველაზე შედეგიანი იქნებოდა პროდუქციის და არა კომპანიების კონკურენცია, სადაც მთავარი კრიტერიუმი წამლის თერაპიული ღირებულება იქნებოდა. ხარჯების შეკავების მეთოდის შერჩევის დროს უნდა გავითვალისწინოთ ჩვენი ბაზრის სპეციფიკაც, ჩვენ ვართ პროვინციული ბაზარი, სადაც არ იყიდება ბლოკბასტერები, მინიმალურია ექსკლუზიური პრეპარატების რაოდენობა, ცოტაა I რიგის გენერიკები და უფრო მეტად შემდგომი რიგის გენერიკები და კიდევ უფრო მეტი სიმილატები, ეს არის ჩვენი რეალობა და ამის დარეგულირება ფასის მიხედვით კატასტროფაა – უხარისხოს ფასით კონკურენციაში ხარისხიანი ვერ მოუგებს, ჩვენ უნდა მოვახერხოთ ამ რეალობის შეცვლა, ეს შესაძლებელია, ოღონდ არა ფორმალური რეგულაციებით. უმჯობესია, უარი ვთქვათ ფორმალურ რეგულაციებზე, წარმატებისთვის გვჭირდება არა დეკორატიული ინიციატივები, არამედ ევოლუციური ინიციატივები. სერიოზულად დამაფიქრა მარეგულირებლის განცხადებამ, რომ „მთავარია, დაწყება“,  რეგულაციის მთელი ფილოსოფია ხომ ისაა, რომ „მთავარი შედეგია“ და არავითარ შემთხვევაში დაწყება.