„საერთაშორისო გამჭვირვალობა – საქართველომ“ კიდევ ერთი კვლევა გამოაქვეყნა. ამჯერად ორგანიზაციის კვლევით სამიზნეში საქართველოს სადაზღვევო სექტორი მოხვდა, კერძოდ, ჯანმრთელობის დაზღვევის მიმართულებით. ანგარიშში გაანალიზებულია ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამები, ასევე, საქართველოს ჯანმრთელობის დაზღვევის სექტორში არსებული ვითარება და, რაც მთავარია, ადეკვატური ჯანდაცვის ხელმისაწვდომობა. ცნობილია, რომ სადაზღვევო კომპანიები ახლა უკვე კლინიკებსაც ფლობენ, ზოგიერთს საკუთარი ფარმაცევტული წარმოებაც აქვს და მედიკამენტების შემოტანითაცაა დაკავებული. მართალია, ინტერესთა კონფლიქტი  აშკარაა, მაგრამ ჯერჯერობით ამ კონფლიქტს გადაჭრის პირი არ უჩანს, ამიტომაც, ოპონენტების თქმით, ქართულ სადაზღვევოებს დამკრძალავი ბიუროს ფუნქციების შეთავსებაღა აკლიათ.
 მანამდე კი, „საერთაშორისო გამჭირვალობა – საქართველოს“ ანალიტიკოსი მიხეილ კუკავა გაგვარკვევს დეტალურად საქართველოს ჯანდაცვის დაზღვევის სექტორში არსებულ ვითარებაში.

– რა არის ის მთავარი პრობლემა, რომელიც გამოიკვეთა სადაზღვევო ბაზრის კვლევისას? ჩემი დაკვირვებით, როგორც სამედიცინო დაწესებულებები, ისე სადაზღვევო კომპანიები სარფიანად სარგებლობენ დაზღვეულთა არაინფორმირებულობით?
– არ ვიტყოდი, რომ არაინფორმირებულობა ძირითადი პრობლემაა, რადგან დაზღვეულები მეტ-ნაკლებად ერკვევიან თავიანთ უფლებებში, თუმცა ჩვენმა კვლევამ აჩვენა, რომ ამ მხრივ ჩავარდნებია. ჩავატარეთ სოციოლოგიური კვლევა „აი პი ემის“ დახმარებით და ამ კვლევამ აჩვენა, რომ სახელმწიფო დაზღვევით მოსარგეებლების ორმა პროცენტმა იცის, რომ  შეუძლიათ სთხოვონ თავიანთ მზღვეველს, გადაამისამართონ ისინი არაპროვაიდერ სამედიცინო დაწესებულებაში. როცა პროვაიდერ კლინიკას არ აქვს შესაბამისი გამოცდილება ან კვალიფიკაცია, რაც არ წერია არც პოლისში და არც ხელშეკრულებაში. ეს შესაძლოა, დიდი მაჩვენებელი არ არის, მაგრამ იმის გათვალისწინებით, რომ ქვეყანაში მასობრივი დაზღვევა, სახელმწიფო დაზღვევას ვგულისხმობ, მხოლოდ ხუთი წელია, მოქმედებს, არ არის ცუდი მაჩვენებელი.
– მაგრამ ასეთი ფაქტები იყო?
– იყო, პირდაპირ მზღვეველს მიმართეს და სხვა კლინიკაში გადამისამართება მოითხოვეს. სოციოლოგიური კვლევისას გამოვკითხეთ 702 ადამიანი, 252 იყო სახელმწიფო დაზღვევის ბენეფიციარი, 100 ადამიანი, რომლებსაც ჰქონდათ კერძო ან კორპორაციული დაზღვევა და 350 –  ეგრეთ წოდებული საკონტროლო ჯგუფი, რომლებიც არ იყვნენ დაზღვეულები.
რაც შეეხება პრობლემებს: ერთი მთავარი, რაც ჩვენმა კვლევამ გამოკვეთა, არის ის, რომ გვაქვს მნიშვნელოვანი ინსტიტუციური პრობლემები. ის, რომ არის შეუსაბამობა არსებულ სახელმწიფო დაზღვევის მიმდინარე პროგრამასა და იმ პროგრამას შორის, რომელიც სექტემბრიდან უნდა ამოქმედდეს. პროგრამა, რომელიც სექტემბრიდან იწყება, გათვლილია უფრო მაღალშემოსავლიანი სეგმენტისთვის: პენსიონერებისთვის, რომლებიც არ მიეკუთვნებიან უმწეოთა კატეგორიას, სტუდენტებისთვის, 5 წლამდე ბავშვებისთვის და ამ მაღალშემოსავლიან სეგმენტს მთავრობა უფინანსებს გაცილებით ფართო სამედიცინო მომსახურებას.
ასევე, ჩვენი რეკომენდაციაა მოხდეს სადაზღვევოების მიერ აშენებული საავადმყოფოების სადაზღვევოებისგან მაქსიმალური დისტანცირება, რაც დაწვრილებითაა ჩვენს ანგარიშში განხილული.
– დღემდე არსებული სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამაში მყოფ უმწეოებზე არ გავრცელდება სექტემბრიდან ასამოქმედებელი პროგრამა?
– არა, მათ იგივე პოლისები დარჩებათ და ეს, ჩვენი აზრით, მნიშვნელოვანი პრობლემაა.  მთავრობა ამბობს, რომ, რადგან ტენდერი უკვე ჩატარდა, პირობები ხელშეკრულების ამოწურვამდე ვერ შეიცვლება. მაგრამ ეს არ არის არგუმენტი, რადგან შესაძლოა, ხელახლა გამოცხადდეს ტენდერი და სადაზღვევო პრემიის ზრდის ხარჯზე უფრო მეტი მომსახურებები გაუწიონ იმ დაბალშემოსავლიან სეგმენტს, რომლებსაც უფრო მეტად სჭირდებათ სამედიცინო მომსახურება.
– ანუ უმწეოებს წამლებისთვის ისევ 50-ლარიანი ლიმიტი ექნებათ, საიდანაც მთავრობა მხოლოდ 25 ლარს უფინანსებს, ხოლო სექტემბრიდან ასამოქმედებელი პროგრამის მონაწილეებს 100-ლარიანი ლიმიტი, საიდანაც მთავრობა 50 ლარს აუნაზღაურებს?
– დიახ, 2009 წლის 9 დეკემბრის მთავრობის დადგენილება არსებული სახელმწიფო დაზღვევის ბენეფიციარებს 50-პროცენტიან თანაგადახდას სთავაზობს 50 ლარის ღირებულების იმ წამლებზე, რომლებიც ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დამტკიცებულ სამკურნალო საშუალებათა ნუსხაშია შეტანილი, რაც 25 ლარის ღირებულების შეღავათს ნიშნავს. მაგრამ ამ ნუსხაში მხოლოდ ხუთი სხვადასხვა ტიპის რამდენიმე მედიკამენტი შედის და ჩვენს სოციოლოგიურ კვლევაში მონაწილე ბენეფიციართა ოცმა პროცენტმა მათთვის საჭირო მედიკამენტები ამ ნუსხაში ვერ აღმოაჩინა.
ჩვენ სულ 18 რეკომენდაცია გვაქვს და ყველაზე ვერ ვისაუბრებთ შეზღუდული ფორმატის გამო, მაგრამ ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი საკითხია ის, რომ საქართველოს მთავრობამ უნდა მოახდინოს სახელმწიფო დაზღვევისთვის თავის მიერ გამოყოფილი დაფინანსების, რაც 2012 წელს დაახლოებით 174 მილიონია, ჩაშლა ხარჯების მიხედვით. ანუ ჩვენ პოსტფაქტუმ, 2013 წლის იანვარში, უნდა ვიცოდეთ, ამ 174 მილიონი ლარიდან რამდენი დაიხარჯა ექიმების ანაზღაურებაზე, ლაბორატორიულ და ინსტრუმენტულ გამოკვლევებზე და ასე შემდეგ. ამ ციფრებს ძალან დიდი მნიშვნელობა აქვს, რადგან მზღვეველები თავიანთ დაზღვეულებს თავიანთსავე საავადყოფოებში ძალიან დაბალ ფასად უწევენ მომსახურებას. მაგალითად, სისხლის ანალიზი ღირს ძალიან დაბალი ფასი. ანუ სახელმწიფო დაზღვევის ბენეფიციარებისთვის ეს ძალიან დაბალი ფასია, ხოლო არადაზღვეულებისთვის –  ჩვეულებრივი.
–  და რატომ არის საეჭვო, თუკი ლაბორატორიულ ანალიზზე ცოტა თანხა დაიხარჯა? რას აფუჭებს ეს?
–  აზიანებს ხარისხს. როგორ შეიძლება, ენდო სისხლის ანალიზს, რომელიც ღირს არაადეკვატურად იაფი?!
– ანუ თავის დანახარჯსაც ვერ დაფარავს?
– დიახ, შესაძლოა, რეაქტივების ფასიც ვერ დაფაროს.  ეს პირდაპირ მიუთითებს იმაზე, რომ ლაბორატორიული კვლევის ხარისხი, განსხვავებით ინსტრუმენტული კვლევებისგან, დაბალია. სადაზღვევოებმა, სამწუხაროდ, არ მოგვაწოდეს ოფიციალური ინფორმაცია, თუ რა ღირს სისხლის ანალიზი მათ კლინიკებში, მაგრამ ერთ-ერთმა ექიმმა პირად საუბარში დააზუსტა ეს თანხა. უბრალოდ ამ ციფრს ვერ ვიშველიებთ, იმიტომ რომ არაოფიციალურია. მაგრამ, როდესაც ჩაიშლება სახელმწიფო დაზღვევის დაფინანსება, მთავრობა დაინახავს, რომ ამ 174 მილიონიდან, ვთქვათ, სისხლის ანალიზზე დაიხარჯა არც ისე მცირე თანხა ან საგანგაშოდ მცირე თანხა, რაც ვერ უზრუნველყოფდა მინიმალურ ხარისხსაც.
– და ამ ვითომ კვლევების ფულს უბრალოდ იჯიბავენ სადაზღვევოები?
– ასე პირდაპირ ვერ ვიტყვით, მაგრამ ლაბორატორიულ კვლევებში ასეთი ცუდი მდგომარეობაა. ინსტრუმენტულ კვლევებში კი უკეთესი მდგომარეობაა.
– ოპერაციებში?
– ოპერაციები კეთდება, მაგრამ ამ ოპერაციების გამო მუდმივი დავაა  სადაზღვევოებსა და კლინიკებს შორის. ახლა უკვე ამოქმედდა სადაზღვევოების საავადმყოფოები და დავები აღარ არის, მაგრამ აქამდე სადაზღვევოები დავობდნენ არა მხოლოდ არაპროვაიდერ, არამედ პროვაიდერ კლინიკებთანაც კი.
– რას დავობდნენ, რას ვერ იყოფდნენ?
– რამდენი უნდა გადაეხადა სადაზღვევოს კლინიკისთვის ამა თუ იმ ოპერაციაში ეს უკავშირდება  იმ პრობლემას, რომ ჩვენთან არ არსებობს ეროვნული გაიდლაინები და პროტოკოლები. რეალურად 105 დაავადებისთვის გვაქვს ეროვნული გაიდლაინი და პროტოკოლი. როგორც ექიმები ამბობენ, ეს პრაქტიკაში არსებული დაავადებების 10 პროცენტიც არ არის. ამიტომ არის თანხის ჩაშლა აუცილებელი. იმდენად დიდია უნდობლობა სადაზღვევოებსა და კლინიკებს შორის, რომ სადაზღვევოების წარმომადგენლები ოპერაციებს ესწრებიან, რათა ნახონ, ნამდვილად ჩატარდა თუ არა ოპერაცია, იყო თუ არა იმ სიმძიმის, როგორც შემდეგ დოკუმენტაციაში გააფორმა კლინიკამ. თითქოს არაფერია, თუკი ვინმე დაესწრება ოპერაციას, მაგრამ ეს მიუთითებს უნდობლობაზე კლინიკებსა და სადაზღვევოებს შორის.
– ხშირად მსმენია, რომ სადაზღვევოები უარს ამბობენ, აუნაზღაურონ ბენეფიციარს ის მომსახურება, რაც მას პოლისით ეკუთვნის, ყოფილა სასამართლოს ჩარევის პრეცედენტი?
– სასამართლოსთვის მიმართვის შემთხვევები ძალიან მცირეა. მხოლოდ ერთეული შემთხვევა თუ იქნება, უფრო ხშირად მედიაციის სამსახურში ჩივიან.
– ჩემი აზრით, იმიტომაც თავხედობენ სადაზღვევოები, თუმცა ერთხელაც ვინმე წავა სასამართლოში, მას ბევრი მიჰყვება და სადაზღვევოებიც გაფრთხილდებიან. რით ასაბუთებენ სადაზღვევოები, როდესაც ბენეფიციარს არ უწევენ პოლისით განსაზღვრულ მომსახურებას?
 – მოგონილი მიზეზი უამრავია. მაგალითად, ერთ-ერთი სადაზღვევოს თანამშრომელმა გვითხრა, რომ კორპორატიული დაზღვევის ერთ-ერთი პაკეტით არ ფინანსდებოდა სიმსივნური დაავადებების მკურნალობა, ამიტომაც ბენეფიციარების ნებისმიერ წარმონაქმნს ატარებდნენ, როგორც სიმსივნურს.
– და, ბუნებრივია, შემოწმებას უტარებდნენ პროვაიდერ კლინიკაში, ხოლო ბენეფიციარის პოლისი არ ითვალისწინებდა არაპროვაიდერ კლინიკაში დიაგნოსტირებას?
– პაკეტში არ იყო გათვალისწინებული არაპროვაიდერ კლინიკაში მომსახურების გაწევა. მეტიც, იყო შემთხვევა, როდესაც ბენეფიციარს ჰქონდა ფილტვების ანთება და ის გარდაიცვალა. როგორც სადაზღვევოს თანამშრომელმა გვითხრა, მას უარი ათქმევინეს ამ ბენეფიციარისთვის მომსახურების გაწევაზე და ადამიანი გარდაიცვალა.
ჩვენი კვლევის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიგნება არის ის, რომ გამოკითხული 252 ადამიანიდან, რომლებსაც სახელმწიფო სადაზღვევო პოლისები ჰქონდათ, დაახლოებით 40 ადამიანის შემოსავალი მერყეობდა 401 ლარიდან 3 000 ლარამდე. შესაბამისი სტატისტიკური გათვლებით, ეს ფაილებიც თან ახლავს ჩვენს კვლევას, გამოვიდა, რომ სახელმწიფო დაზღვევა აქვს დაახლოებით 144 000 ისეთ ადამიანს, რომლებიც არ უნდა იყვნენ სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამაში, რადგან მათ უფრო მეტი შემოსავალი აქვთ.
– როგორ მოხვდნენ?
– მოტყუებით, გააყალბეს თავიანთი მონაცემები. ეს ნიშნავს, რომ ამ პროგრამაში ვერ მოხვდნენ ისეთი ადამიანები, რომლებსაც ეს ნამდვილად სჭირდებათ. რომ არა ეს 144  000 ადამიანი, პროგრამაში მოხვედრის ზღვარი შეიძლებოდა 70 000 ქულაზე მაღალი ყოფილიყო. 
– სადაზღვევოები ძალიან აცოდებენ ხოლმე თავს საზოგადოებას, რომ თითქოს ეს სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამა, ასევე, კორპორაციული თუ კერძო დაზღვევა წამგებიანია, ვინაიდან სადაზღვევო პრემიის ოდენობა ძალიან მცირეა.  ღირს მათი შეცოდება?
– ისინი, რა თქმა უნდა, მოგებაზე მუშაობენ სამივე შემთხვევაში. სადაზღვევო პრემია შეიძლება მცირეა, მაგრამ ის მომსახურება, რასაც ისინი სახელმწიფო დაზღვევით მოსარგებლეებს უწევენ, მაინც აშკარად არაადეკვატურია. 2008- 2010 წლებში მათი საშუალო მოგება 51 პროცენტი იყო.
– ბენეფიციარები, ვგულისხმობ ყველა კატეგორიის ბენეფიციარს, იღებენ ადეკვატურ სამედიცინო სერვისებს?
– რა თქმა უნდა, ვერ იღებენ. ჯერ ერთი, იმიტომაც, რომ სამედიცინო მომსახურების ხარისხი არ არის სათანადო.
– ფასებია ძალიან გაუგებარი როგორც ქირურგიული ჩარევის, ისე კვლევების?
– ეს პროტოკოლების პრობლემაა, როდესაც არ არსებობს ეროვნული პროტოკოლი, მათ შეუძლიათ, დააწესონ ნებისმიერი ფასი. რაც შეეხება ადეკვატურ მომსახურებას: ეს ურთულესი კითხვაა. სხვათა შორის, ანალოგიური პრობლემაა ბრიტანეთშიც, სადაც სამედიცინო მომსახურება ყველასთვის უფასოა, გარდა სტომატოლოგიისა და პლასტიკური ქირურგიისა. იქაც კი დგას ეს საკითხი და ძალიან ღრმად იკვლევენ სამედიცინო მომსახურების ხარისხსა და ადეკვატურობას.
– რადგან ბრიტანეთი ვახსენეთ, ჯანდაცვის როგორი მოდელია იქ?
–  როგორც გითხარით, უფასოა ნებისმიერი სამედიცინო მომსახურება არა მხოლოდ ბრიტანელებისთვის, არამედ ბრიტანეთის სტუმრებისთვისაც კი. თუ იქ ყოფნისას დაგიდგებათ სამედიცინო პრობლემა, შეგიძლიათ, მიმართოთ ექიმს, თერაპევტს, რომელიც გადაგამისამართებთ, პრობლემის მიხედვით, კონკრეტულ ექიმთან. თუმცა იქაც არის პრობლემა, რადგან უნდა უჩიჩინო, რომ გადაგამისამართოს სპეციალისტთან, რომელიც გჭირდება. პირადად მეც მქონია შემთხვევა, როდესაც ერთი წლის განმავლობაში ვეჩიჩინე და ვერ მივაღწიე ექიმთან გადამისამართებას. იგივე პრობლემა ჰქონდა ჩემს მეგობარს, რომელიც ბრიტანეთში ცხოვრობს: ვერ მიაღწია, რომ სისხლის ანალიზი გაეკეთებინა და შემდეგ თავის ქვეყანაში გაიკეთა.  მართალია, ხარისხის პრობლემა იქაც არის, მაგრამ გაცილებით სხვა დონეზე. ბრიტანეთის აუდიტორული ოფისი სვამს ძალიან რთულ კითხვებს. მაგალითად, როგორ მოხდა პოსტოპერაციულ მკურნალობაში ჩარევა, რამდენი ექიმის აზრი გაითვალისწინეს, როგორი იყო იმ ექიმების კვალიფიკაცია, რამდენი შემთხვევა ჰქონდა წარმატებული და ასე შემდეგ. ჩვენ ასეთი კითხვებისგან შორს ვართ, რადგან როგორ უნდა მოვითხოვოთ ექიმის დიაგნოზის კრიტიკული ანალიზი ექიმის გამოცდილების მიხედვით, როდესაც არ არსებობს ექიმთა კვალიფიკაციის შესახებ მონაცემთა ერთიანი ბაზა. ჩვენ არც კი ვიცით, რომელმა ქირურგმა რამდენი ოპერაცია ჩაატარა და მათგან რამდენი იყო წარმატებული და ასე შემდეგ.
– ჩვენ გაკითხვების დონეზე ვართ.
– ამიტომაც ჩვენ ვსვამთ მარტივ კითხვებს: რამდენი დაიხარჯა სისხლის ანალიზსა თუ ექიმების ანაზღაურებაზე, მაგრამ ჯერჯერობით ამაზეც ვერ ვიღებთ პასუხს.
– ბრიტანეთში უფასო სამედიცინო მომსახურება რა დონემდე მიდის?
 – რა თქმა უნდა, იმ დონემდე, რაც სჭირდება პაციენტს და არ აქვს მნიშვნელობა ადგილობრივია თუ ჩასული. მეტიც, ადგილობრივმა შეიძლება, ვერ დაუსაბუთოს და ამიტომ ვერ მიიღოს სამედიცინო მომსახურება, მაგრამ სტუმარმა დაუსაბუთოს და მიიღოს.
ჩვენი კვლევის კიდევ ერთი რეკომენდაცია ეხება სადაზღვევო კომპანია „ალფას“. კანონით განსაზღვრულია, რომ მზღვეველმა არ შეიძლება შესთავაზოს დაზღვეულს მთავრობის დადგენილებით გათვალისწინებულ პირობებზე უარესი და ეს არის სახელმწიფო დაზღვევის ერთ-ერთი ფუძემდებლური პრინციპი, მაგრამ „ალფა“ თავის ბენეფიციარებს ეუბნება, რომ მათ წამლის შეძენა შეუძლიათ მხოლოდ „ავერსის“ აფთიაქებში. „ალფა“ „ავერსის“ შვილობილი კომპანიაა და ამით ხელს უწყობს საკუთარი წამლების გასაღებას.
–  ამ შემთხვევაში ვინ უნდა მოსთხოვოს პასუხი „ალფას“?
– მთავრობამ, იმიტომ რომ ის არის ამ მომსახურების მყიდველი. თან, „ალფაში“ დაზღვეულია ათიათასობით ბენეფიციარი. ჯერ ისედაც 25-ლარიანი თანადაფინანსება ძალიან მცირეა  და ალფაში დაზღვეულმა სხვა აფთიაქში უფრო იაფად რომ ნახოს წამალი, ვერ შეიძენს, ამ უკანონო შეზღუდვის გამო.
ჩვენმა კვლევამ ასევე აჩვენა ერთი ძალიან მნიშვნელოვანი რამ და სადაზღვევო პოლიტიკის განსაზღვრისთვის უფრო მნიშვნელოვანი მიგნება ვერ წარმომიდგენია. ის ადამიანები, რომლებიც თვითონ იხდიან სადაზღვევო პრემიას,  შვიდი კრიტერიუმით უფრო მომთხოვნი არიან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიმართ. არადა, თუ ხარისხის მიმართ მომთხოვნი არ იქნები, ხარისხი არ გაუმჯობესდება. მართალია, ეს ჯერჯერობით უფრო გამონაკლისია, ვიდრე წესი, მაგრამ ჩვენ ძალიან სიღრმისეულად გავაანალიზეთ ეს მიგნება და მთავრობას შევთავაზეთ სადაზღვევო პოლიტიკის შესაბამისი რეკომენდაციებიც, კერძოდ ნებაყოფლობითი, ეგრეთ წოდებული 5-ლარიანი, დაზღვევის განახლება. ჩვენმა სოციოლოგიურმა კვლევამ და შესაბამისმა სტატისტიკურმა ანალიზმა, რომელიც ცალკე დოკუმენტად დევს ჩვენს საიტზე, აჩვენა, რომ სახელმწიფო  დაზღვევის, დაახლოებით, 267 000 ბენეფიციარი მზად არის, საკუთარი დაზღვევის თანადაფინანსებისთვის თვეში 5 ლარი გადაიხადოს თუ მას სახელმწიფო დაზღვევის პაკეტით გათვალისწინებულზე მეტ მომსახურებას გაუწევენ. ეს ნიშნავს, რომ  თუ 267 000 უკიდურესად დაბალშემოსავლიანი ადამიანი მზად არის თვეში დამატებით 5 ლარი გადაიხადოს,  სწორად დაგეგმილი ნებაყოფლობითი დაზღვევის პროგრამა ძალიან კარგად იმუშავებს.